Kardiologie
Pulmonale Hypertonie
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Definition
Die pulmonale Hypertonie (PH) umfasst eine heterogene Gruppe von Erkrankungen verschiedenster Ätiologie und Pathogenese, bei denen es zu einer fortschreitenden Widerstandserhöhung der Blutgefäße im kleinen Kreislauf und schließlich zum Rechtsherzversagen mit insgesamt schlechter Prognose und verfrühtem Tod kommen kann.
Die pulmonale Hypertonie ist definiert als die Erhöhung des mittleren pulmonalarteriellen Drucks in Ruhe auf ≥25mmHg in der Rechtsherzkatheteruntersuchung. Der Normbereich in Ruhe beträgt 14 +/− 3 mmHg.
Wichtig ist die Differenzierung zwischen der seltenen pulmonalarteriellen Hypertonie, der PAH, und der deutlich häufigeren nicht-PAH-pulmonalen Hypertonie aufgrund unterschiedlicher Pathomechanismen. Die Ermittlung der Krankheitsursache ist zur korrekten Behandlung essentiell.
Klassifikation
Die Pulmonale Hypertonie wird in fünf Untergruppen eingeteilt:
- Gruppe 1: Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)
- Gruppe 2: PH bei Linksherzerkrankung
- Gruppe 3: PH bei Lungenerkrankung
- Gruppe 4: PH bei rezidivierenden Lungenembolien (CTEPH)
- Gruppe 5: Sonstige
Die Untergruppen 2, 3 und 4, sind am häufigsten und für den klinischen Alltag am relevantesten.
Gruppe 1: Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)
Diese heterogene Untergruppe der PH umfasst als pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) seltene Krankheitsentitäten mit besonders schlechter Prognose und spezifischen Therapieansätzen, die in den letzten Jahren entwickelt wurden. Hierzu zählt insbesondere die idiopathische pulmonal-arterielle Hypertonie, kurz IPAH. Bei ca. 10% der IPAH handelt es sich um eine familiäre Erkrankung. Die familiäre PAH wird autosomal dominant mit inkompletter Penetranz vererbt.
Histologisch sind in der Regel unabhängig der zugrunde liegenden Erkrankungsentität eine Mediahypertophie, eine Intima-Fibrose, plexiforme Läsionen und letztendlich der Verschluss von pulmonalen Arteriolen zu beobachten. Insbesondere das Gleichgewicht von Vasodilatation und Vasokonstriktion sowie von Proliferation und Apoptose scheinen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese zu spielen.
Die PAH tritt in besonderen Risikogruppen überdurchschnittlich häufig auf. So zeigte sich eine Prävalenz von 0,5% bei HIV-Patienten, unabhängig von Viruslast oder von opportunistischen Infektionen. Die Infektion per se erhöht das Risiko.
Gruppe 2: PH bei Linksherzerkrankung
Kommt es im linken Herzen zu einer Druckerhöhung, setzt sich diese nach dem Prinzip kommunizierender Röhren in den kleinen Kreislauf fort. Ursächlich können eine systolische oder diastolische Herzinsuffizienz und Klappenerkrankungen des linken Herzens sein.
Gruppe 3: PH bei Lungenerkrankung
Lungenerkrankungen können zur chronischen Hypoxie und damit durch den Euler-Liljestrand-Mechanismus, also die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion, zum Druckanstieg im kleinen Kreislauf führen. Hierfür ist am häufigsten die COPD verantwortlich. Interstitielle Lungenerkrankungen und schlafbezogene Atemstörungen können ebenfalls eine PH verursachen.
Gruppe 4: Chronisch-thromboembolische Pulmonale Hypertonie (CETPH)
Durch rezidivierende Lungenarterienembolien kommt es zu einer Gefäßobstruktion und damit zur Druckerhöhung im kleinen Kreislauf.
Gruppe 5: Diverse
In die Gruppe 5 werden sämtliche sonstige Ursachen einer PH eingeordnet, die in den vorherigen Klassen keine Erwähnung gefunden haben.
Klinik
Unabhängig von der Genese ist die Klinik bei jeder Unterform der PH die gleiche und in der Regel sehr unspezifisch. Das Kardinalsymptom ist eine meist langsam progrediente Belastungs- bis Ruhedyspnoe. Durch erschwerte Erhöhung des kardialen Auswurfs unter Belastung können Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Synkopen auftreten. Eine rechtskardiale Ischämie kann sich als Angina pectoris äußern. Bei Dekompensation zeigen sich zusätzlich klinische Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz wie periphere Ödeme und gestaute Jugularvenen.
Diagnostik
Basisdiagnostik
Zur Basisdiagnostik bei Dyspnoe gehören eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung. Ein EKG und ein Röntgenbild des Thorax ergeben weitere unspezifische Hinweise auf eine PH.
Die transthorakale Echokardiographie ist essenzieller Bestandteil der Diagnostik. Eine PH ist bei einem systolischen pulmonalarteriellen Druck, dem PAPs, von <36mmHg unwahrscheinlich, bei einem PAPs von 36-50mmHg möglich und bei einem Wert >50mmHg wahrscheinlich. Bereits im transthorakalen Echo können die häufig ursächlichen Linksherzerkrankungen und kongenitalen Herzerkrankungen diagnostiziert werden.
Mit einer Lungenfunktionsprüfung wird nicht-invasiv der Verdacht auf eine zugrunde liegende obstruktive oder restriktive Lungenerkrankung erhärtet. Zum Ausschluss einer interstitiellen Lungenerkrankung kann eine high-resolution CT des Thorax durchgeführt werden.
Mit diesen Untersuchungen sind die wichtigsten Ursachen für eine PH der Gruppe 2, also der Linksherzerkrankungen, und der Gruppe 3, also der pulmonalen Grunderkrankungen, ausgeschlossen.
Erweiterte Diagnostik - 1. Teil
Ist die PH stark ausgeprägt und lässt sie andere Ursachen als die bisher ermittelten Grunderkrankungen erwarten, muss weitere Diagnostik veranlasst werden. Hierzu gehört zunächst der Ausschluss der chronisch-thromboembolischen Pulmonalen Hypertonie (CTEPH), also der Gruppe 4 der PH. Hierfür steht die Ventilations-Perfusions-Szintigraphie zur Verfügung, wobei sich der Verdacht bei der Darstellung von segmentalen Perfusionsdefekten erhärtet. Gibt es auch in dieser Untersuchung keine zielführenden Ergebnisse, besteht die Indikation für eine Rechtsherzkatheteruntersuchung.
Erweiterte Diagnostik - 2. Teil
Die Indikation zur Rechtsherzkatheteruntersuchung besteht, sofern eine Linksherzerkrankung, eine Lungenerkrankung oder die chronisch thrombembolische PH (also die Gruppen 2, 3 und 4 der PH-Klassifikation) als Ursachen ausgeschlossen wurden.
Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung wird über ein venöses Gefäß, zum Beispiel die Vena femoralis, ein Katheter in das rechte Herz eingeschwemmt. Hier werden verschiedene Parameter gemessen. Insbesondere erfolgt die Druckbestimmung in den Pulmonalarterien. Der physiologische pulmonalarterielle Druck beträgt 14 +/- 3 mmHg, die pulmonale Hypertonie ist definiert als ein systolischer PAP von ≥25mmHg.
Bestätigt sich im Rechtsherzkatheter eine PH, sollte nach seltenen Ursachen aus den Gruppen 1 und 5 gezielt gesucht werden. Hierzu gehören Serologien für HIV, Hepatitis B und C und die Antikörper-Testung bei Verdacht auf Sklerodermie, das Sharp-Syndrom und andere Kollagenosen.
Belastungstest
Zur Einschätzung der klinischen Beeinträchtigung, als Verlaufsmarker und insbesondere um das Ansprechen der verordneten Medikamente zu überprüfen, sollte ein standardisierter Belastungstest eingesetzt werden. Hierzu zählen der einfach durchzuführende Sechs-Minuten-Gehtest und die aufwändigere aber auch aussagekräftigere Spiroergometrie.
Therapie
Für die Therapie der PH gibt es verschiedene Strategien. Zunächst wird zwischen der Primären und der Spezifischen Therapie unterschieden.
Primäre Therapie
Die Primäre Therapie kann bei allen Patienten mit PH angewendet werden. Eine Sauerstofftherapie ist bei Patienten indiziert, die in Ruhe, bei Belastung und/oder in der Nacht hypoxisch sind. Eine Sauerstoff-Langzeittherapie verhindert ein hypoxisch induziertes Remodeling der Pulmonalarterien und Ischämien des rechtsventrikulären Myokards. Sie sollte bei Patienten mit reduzierter arterieller Sauerstoffsättigung zum Einsatz kommen.
Diuretika senken die Vorlast und reduzieren so die Volumenüberladung des rechten Ventrikels.
Eine Schwangerschaft kann bei Patientinnen mit Pulmonal-arterieller Hypertonie zu einer schweren Dekompensation führen und sollte vermieden werden.
Spezifische Therapie
Für Patienten mit einer PAH steht neben der Primären auch eine Spezifische Therapie zur Verfügung. Das Therapieziel ist eine stabile klinische Situation. Für die spezifische Therapie sind derzeit drei Gruppen von Medikamenten zugelassen:
- Endothelin-Rezeptor-Antagonisten,
- Phosphodiesterase-5-Inhibitoren und
- Prostazykline
Seit dem klinischen Einsatz der spezifischen Therapien hat sich die Mortalität der PAH um ca. 40% verringert. Eine Therapie sollte immer von spezialisierten Zentren eingeleitet und überwacht werden. Gegebenenfalls sollte eine Herz- bzw. Lungentransplantation als Ultima ratio diskutiert werden.
20% der PAH-Patienten profitieren von der Therapie mit einem hochdosierten Calciumantagonisten. Bei Ansprechen kann die Mortalität deutlich reduziert werden. Um diesen Teil des Patientenkollektivs zu erfassen ist die Rechtsherzkatheteruntersuchung unabdingbar. Während der Untersuchung wird eine medikamentöse Testung der Vasoreagibilität durchgeführt. Fällt diese positiv aus, ist ein Ansprechen auf Calciumantagonisten zu erwarten.
Bei einer PH der Klassen 2 und 3, also den Linksherzerkrankungen und den Lungenerkrankungen, wird in erster Linie die Grunderkrankung behandelt. Noch gibt es keine Medikamente, die für die non-PAH-Pulmonale Hypertonie zugelassen sind. Bei der chronisch-thromboembolischen PH (CTEPH) ist die pulmonale Thrombendarteriektomie die einzige Therapie, die potenziell Heilung verspricht. Bei fehlenden Kontraindikationen werden Patienten mit einer CTEPH therapeutisch antikoaguliert, um weiteren Thromboembolien vorzubeugen.
Die pulmonale Hypertonie (PH) umfasst eine heterogene Gruppe von Erkrankungen verschiedenster Ätiologie und Pathogenese, bei denen es zu einer fortschreitenden Widerstandserhöhung der Blutgefäße im kleinen Kreislauf und schließlich zum Rechtsherzversagen mit insgesamt schlechter Prognose und verfrühtem Tod kommen kann.
Die pulmonale Hypertonie ist definiert als die Erhöhung des mittleren pulmonalarteriellen Drucks in Ruhe auf ≥25mmHg in der Rechtsherzkatheteruntersuchung. Der Normbereich in Ruhe beträgt 14 +/− 3 mmHg.
Wichtig ist die Differenzierung zwischen der seltenen pulmonalarteriellen Hypertonie, der PAH, und der deutlich häufigeren nicht-PAH-pulmonalen Hypertonie aufgrund unterschiedlicher Pathomechanismen. Die Ermittlung der Krankheitsursache ist zur korrekten Behandlung essentiell.
Die Pulmonale Hypertonie wird in fünf Untergruppen eingeteilt:
- Gruppe 1: Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)
- Gruppe 2: PH bei Linksherzerkrankung
- Gruppe 3: PH bei Lungenerkrankung
- Gruppe 4: PH bei rezidivierenden Lungenembolien (CTEPH)
- Gruppe 5: Sonstige
Die Untergruppen 2, 3 und 4, sind am häufigsten und für den klinischen Alltag am relevantesten.
Gruppe 1: Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)
Diese heterogene Untergruppe der PH umfasst als pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) seltene Krankheitsentitäten mit besonders schlechter Prognose und spezifischen Therapieansätzen, die in den letzten Jahren entwickelt wurden. Hierzu zählt insbesondere die idiopathische pulmonal-arterielle Hypertonie, kurz IPAH. Bei ca. 10% der IPAH handelt es sich um eine familiäre Erkrankung. Die familiäre PAH wird autosomal dominant mit inkompletter Penetranz vererbt.
Histologisch sind in der Regel unabhängig der zugrunde liegenden Erkrankungsentität eine Mediahypertophie, eine Intima-Fibrose, plexiforme Läsionen und letztendlich der Verschluss von pulmonalen Arteriolen zu beobachten. Insbesondere das Gleichgewicht von Vasodilatation und Vasokonstriktion sowie von Proliferation und Apoptose scheinen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese zu spielen.
Die PAH tritt in besonderen Risikogruppen überdurchschnittlich häufig auf. So zeigte sich eine Prävalenz von 0,5% bei HIV-Patienten, unabhängig von Viruslast oder von opportunistischen Infektionen. Die Infektion per se erhöht das Risiko.
Gruppe 2: PH bei Linksherzerkrankung
Kommt es im linken Herzen zu einer Druckerhöhung, setzt sich diese nach dem Prinzip kommunizierender Röhren in den kleinen Kreislauf fort. Ursächlich können eine systolische oder diastolische Herzinsuffizienz und Klappenerkrankungen des linken Herzens sein.
Gruppe 3: PH bei Lungenerkrankung
Lungenerkrankungen können zur chronischen Hypoxie und damit durch den Euler-Liljestrand-Mechanismus, also die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion, zum Druckanstieg im kleinen Kreislauf führen. Hierfür ist am häufigsten die COPD verantwortlich. Interstitielle Lungenerkrankungen und schlafbezogene Atemstörungen können ebenfalls eine PH verursachen.
Gruppe 4: Chronisch-thromboembolische Pulmonale Hypertonie (CETPH)
Durch rezidivierende Lungenarterienembolien kommt es zu einer Gefäßobstruktion und damit zur Druckerhöhung im kleinen Kreislauf.
Gruppe 5: Diverse
In die Gruppe 5 werden sämtliche sonstige Ursachen einer PH eingeordnet, die in den vorherigen Klassen keine Erwähnung gefunden haben.
Unabhängig von der Genese ist die Klinik bei jeder Unterform der PH die gleiche und in der Regel sehr unspezifisch. Das Kardinalsymptom ist eine meist langsam progrediente Belastungs- bis Ruhedyspnoe. Durch erschwerte Erhöhung des kardialen Auswurfs unter Belastung können Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Synkopen auftreten. Eine rechtskardiale Ischämie kann sich als Angina pectoris äußern. Bei Dekompensation zeigen sich zusätzlich klinische Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz wie periphere Ödeme und gestaute Jugularvenen.
Basisdiagnostik
Zur Basisdiagnostik bei Dyspnoe gehören eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung. Ein EKG und ein Röntgenbild des Thorax ergeben weitere unspezifische Hinweise auf eine PH.
Die transthorakale Echokardiographie ist essenzieller Bestandteil der Diagnostik. Eine PH ist bei einem systolischen pulmonalarteriellen Druck, dem PAPs, von <36mmHg unwahrscheinlich, bei einem PAPs von 36-50mmHg möglich und bei einem Wert >50mmHg wahrscheinlich. Bereits im transthorakalen Echo können die häufig ursächlichen Linksherzerkrankungen und kongenitalen Herzerkrankungen diagnostiziert werden.
Mit einer Lungenfunktionsprüfung wird nicht-invasiv der Verdacht auf eine zugrunde liegende obstruktive oder restriktive Lungenerkrankung erhärtet. Zum Ausschluss einer interstitiellen Lungenerkrankung kann eine high-resolution CT des Thorax durchgeführt werden.
Mit diesen Untersuchungen sind die wichtigsten Ursachen für eine PH der Gruppe 2, also der Linksherzerkrankungen, und der Gruppe 3, also der pulmonalen Grunderkrankungen, ausgeschlossen.
Erweiterte Diagnostik - 1. Teil
Ist die PH stark ausgeprägt und lässt sie andere Ursachen als die bisher ermittelten Grunderkrankungen erwarten, muss weitere Diagnostik veranlasst werden. Hierzu gehört zunächst der Ausschluss der chronisch-thromboembolischen Pulmonalen Hypertonie (CTEPH), also der Gruppe 4 der PH. Hierfür steht die Ventilations-Perfusions-Szintigraphie zur Verfügung, wobei sich der Verdacht bei der Darstellung von segmentalen Perfusionsdefekten erhärtet. Gibt es auch in dieser Untersuchung keine zielführenden Ergebnisse, besteht die Indikation für eine Rechtsherzkatheteruntersuchung.
Erweiterte Diagnostik - 2. Teil
Die Indikation zur Rechtsherzkatheteruntersuchung besteht, sofern eine Linksherzerkrankung, eine Lungenerkrankung oder die chronisch thrombembolische PH (also die Gruppen 2, 3 und 4 der PH-Klassifikation) als Ursachen ausgeschlossen wurden.
Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung wird über ein venöses Gefäß, zum Beispiel die Vena femoralis, ein Katheter in das rechte Herz eingeschwemmt. Hier werden verschiedene Parameter gemessen. Insbesondere erfolgt die Druckbestimmung in den Pulmonalarterien. Der physiologische pulmonalarterielle Druck beträgt 14 +/- 3 mmHg, die pulmonale Hypertonie ist definiert als ein systolischer PAP von ≥25mmHg.
Bestätigt sich im Rechtsherzkatheter eine PH, sollte nach seltenen Ursachen aus den Gruppen 1 und 5 gezielt gesucht werden. Hierzu gehören Serologien für HIV, Hepatitis B und C und die Antikörper-Testung bei Verdacht auf Sklerodermie, das Sharp-Syndrom und andere Kollagenosen.
Belastungstest
Zur Einschätzung der klinischen Beeinträchtigung, als Verlaufsmarker und insbesondere um das Ansprechen der verordneten Medikamente zu überprüfen, sollte ein standardisierter Belastungstest eingesetzt werden. Hierzu zählen der einfach durchzuführende Sechs-Minuten-Gehtest und die aufwändigere aber auch aussagekräftigere Spiroergometrie.
Für die Therapie der PH gibt es verschiedene Strategien. Zunächst wird zwischen der Primären und der Spezifischen Therapie unterschieden.
Primäre Therapie
Die Primäre Therapie kann bei allen Patienten mit PH angewendet werden. Eine Sauerstofftherapie ist bei Patienten indiziert, die in Ruhe, bei Belastung und/oder in der Nacht hypoxisch sind. Eine Sauerstoff-Langzeittherapie verhindert ein hypoxisch induziertes Remodeling der Pulmonalarterien und Ischämien des rechtsventrikulären Myokards. Sie sollte bei Patienten mit reduzierter arterieller Sauerstoffsättigung zum Einsatz kommen.
Diuretika senken die Vorlast und reduzieren so die Volumenüberladung des rechten Ventrikels.
Eine Schwangerschaft kann bei Patientinnen mit Pulmonal-arterieller Hypertonie zu einer schweren Dekompensation führen und sollte vermieden werden.
Spezifische Therapie
Für Patienten mit einer PAH steht neben der Primären auch eine Spezifische Therapie zur Verfügung. Das Therapieziel ist eine stabile klinische Situation. Für die spezifische Therapie sind derzeit drei Gruppen von Medikamenten zugelassen:
- Endothelin-Rezeptor-Antagonisten,
- Phosphodiesterase-5-Inhibitoren und
- Prostazykline
Seit dem klinischen Einsatz der spezifischen Therapien hat sich die Mortalität der PAH um ca. 40% verringert. Eine Therapie sollte immer von spezialisierten Zentren eingeleitet und überwacht werden. Gegebenenfalls sollte eine Herz- bzw. Lungentransplantation als Ultima ratio diskutiert werden.
20% der PAH-Patienten profitieren von der Therapie mit einem hochdosierten Calciumantagonisten. Bei Ansprechen kann die Mortalität deutlich reduziert werden. Um diesen Teil des Patientenkollektivs zu erfassen ist die Rechtsherzkatheteruntersuchung unabdingbar. Während der Untersuchung wird eine medikamentöse Testung der Vasoreagibilität durchgeführt. Fällt diese positiv aus, ist ein Ansprechen auf Calciumantagonisten zu erwarten.
Bei einer PH der Klassen 2 und 3, also den Linksherzerkrankungen und den Lungenerkrankungen, wird in erster Linie die Grunderkrankung behandelt. Noch gibt es keine Medikamente, die für die non-PAH-Pulmonale Hypertonie zugelassen sind. Bei der chronisch-thromboembolischen PH (CTEPH) ist die pulmonale Thrombendarteriektomie die einzige Therapie, die potenziell Heilung verspricht. Bei fehlenden Kontraindikationen werden Patienten mit einer CTEPH therapeutisch antikoaguliert, um weiteren Thromboembolien vorzubeugen.
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